La polizza RC Sanità e l’evoluzione del rischio sanitario

La polizza di Responsabilità civile sanitaria è il contratto di assicurazione tra la compagnia assicurativa e la struttura sanitaria, pubblica o privata, che tiene indenne la struttura, quale civilmente responsabile ai sensi di legge, per i danni cagionati a terzi durante lo svolgimento dell’attività sanitaria.

Il rischio sanitario si verifica quando la struttura sia tenuta a pagare a titolo di risarcimento il danno cagionato al terzo per morte, lesioni personali e per danni a cose, dal personale operante a qualunque titolo al suo interno. La compagnia assicurativa si espone nei confronti dell’assicurato per ogni sinistro verificatosi nei limiti del massimale indicato. Qualora sia presente una franchigia/SIR o uno scoperto, una parte del danno resta a carico dell’assicurato: nel primo caso la polizza indica il valore dell’importo e nel secondo caso la parte percentuale del danno che restano a carico dell’assicurato.

Dagli anni duemila il mercato assicurativo nei confronti del rischio sanitario è stato molto altalenante sia relativamente alla propensione alla copertura del rischio, sia in merito alla presenza di operatori stabili e affidabili. Si è assistito al progressivo abbandono dal settore delle compagnie tradizionali all’ingresso di nuovi operatori italiani ed esteri, e talvolta anche di speculatori che hanno cercato di trarre vantaggio da una situazione difficile e in evoluzione. Le compagnie assicurative alternavano periodi di presenza nell’ambito sanitario e periodi di totale abbandono, costringendo le strutture ad “autoassicurarsi”.

Il fenomeno dell’assenza dell’offerta assicurativa (o prevista a costi insostenibili per il sistema) era causato dalle rigide valutazioni del rischio da parte delle compagnie, non più disposte a prestare la propria copertura in assenza di due requisiti divenuti nel tempo fondamentali: un’efficace politica di gestione e prevenzione dei rischi all’interno delle strutture e un quadro legislativo in grado di disciplinare con chiarezza i casi di responsabilità della struttura e del singolo professionista, nonché l’entità del danno, nel contempo cresciuta a dismisura.

È proprio in questa duplice direzione che pare essere indirizzata la Legge Gelli-Bianco n.24/2017, che prima di prevedere all’art. 10 l’obbligo di assicurazione per la responsabilità civile, mette in rilievo sin dall’art. 1 il dovere di tutte le strutture sanitarie di porre in essere attività di prevenzione e gestione del rischio. Di fatto la Legge sancisce un principio ormai recepito dal sistema sanitario nella sua quasi totalità: il risk management quale modalità di gestione del rischio e la trattazione dei sinistri (trasparenza dei dati) quale strumento di analisi, verifica, controllo e miglioramento.

Negli ultimi anni si sta assistendo, sia da parte delle strutture sia degli organi di governo (a tutti i livelli), all’adozione di politiche di gestione del rischio sempre più evolute, le quali hanno consentito un diverso e rinnovato coinvolgimento degli operatori all’interno del mondo della sanità, comprese le compagnie di assicurazione. Si riavvicinano progressivamente al mercato quegli assicuratori tradizionali italiani ed esteri (i quali per varie ragioni ne erano usciti), con evidenti benefici in termini di competitività delle offerte. Per tutto ciò ne segue una naturale evoluzione della funzione del contratto di assicurazione che da mero trasferimento del rischio diviene strumento di gestione dello stesso. Pertanto, l’individuazione e la disciplina delle garanzie e l’acquisto della polizza assicurativa non sono più operazioni d’immediata realizzazione.

Grazie ai dettami legislativi da una parte e alle politiche assuntive delle Compagnie Assicurative dall’altra e soprattutto per il progressivo cambio di approccio del sistema nel suo complesso, il rischio sanitario è sempre più oggetto di analisi e monitoraggio, operazioni alla base delle attività di Risk Management. Tale processo virtuoso impone alla struttura sanitaria di identificare tutti i rischi ai quali si espone, analizzarli, misurarli e stimare la propria tolleranza al rischio, applicando così i metodi più appropriati di gestione, mitigazione e/o trasferimento dei rischi.

Il processo di Risk Management consente dunque di raggiungere un duplice obiettivo: l’ottemperanza alla Legge Gelli-Bianco n. 24/2017 e la possibilità di acquistare un’adeguata polizza assicurativa, rispetto alla quale è finalmente possibile delineare, quantomeno dal punto di vista tecnico, un perimetro di copertura specifico per la struttura di riferimento. Dal punto di vista giuridico sarà invece possibile valutare ed eventualmente adeguare i termini di copertura al momento della pubblicazione dei decreti attuativi della L. 24 / 2017.

Anche in mancanza di questi ultimi, il tema dell’ampiezza e della portata tecnica assicurativa della polizza deve essere oggetto di peculiare attenzione da parte dell’assicurando.

La storia della responsabilità sanitaria è infatti piena di spiacevoli eventi in cui gravi danni a terzi non trovano ristoro nell’ambito delle coperture assicurative all’uopo stipulate dalle strutture sanitarie. Ne sono un esempio i casi in cui il danno sanitario emerge a distanza di tanti anni dal trattamento prestato e le garanzie temporali presenti in polizza (c.d. retroattività e ultrattività o postuma) si rivelano troppo limitate.

Rilevante – e non di raro accadimento – è il caso di una partoriente ricoverata nel 1973 che solo nel 2014 scopre di essere soggetta a un’intensa e costante replicazione virale dovuta all’ emotrasfusione cui era stata sottoposta subito dopo il parto. Ne deriva che anche la polizza con una validità retroattiva pari a dieci anni (termine minimo previsto dalla legge n. 24/2017), non è sempre sufficiente a tenere indenne l’assicurato da eventuali danni derivanti da responsabilità sanitaria.

Ancora, si pensi agli eventi che hanno coinvolto un numero elevato di pazienti come il tragico episodio dell’istituto Ortopedico Galeazzi, dove il 31 ottobre del 1997 morivano arsi vivi dieci pazienti e un infermiere all’interno della camera iperbarica, e i casi di “infermieri killer” che sotto gli occhi poco vigili di primari e capi reparto, hanno provocato la morte di tanti pazienti in corsia. In casi come questi, meno frequenti ma decisamente più dispendiosi in termini di risarcimento, un inadeguato massimale di polizza e/o un’errata disciplina del “sinistro in serie” potrebbero essere fatali per la struttura ritenuta corresponsabile.

L’introduzione dell’obbligo assicurativo ai sensi della legge Gelli e la nuova organizzazione delle strutture sanitarie, le quali sono dotate oggi di uffici per il risk management, sono gli elementi che hanno dato impulso alla nuova tendenza di “tornare all’assicurazione”.

Il mercato che oggi assicura il rischio sanitario in Italia si divide tra compagnie italiane e compagnie estere. Le statistiche pubblicate dall’Associazione Nazionale fra le Imprese Assicurative (ANIA) nel novembre 2017 inquadrano un mercato diversificato tra il mondo sanitario pubblico e privato. Infatti, il 95% dei premi delle strutture sanitarie pubbliche è raccolto da appena tre imprese estere e da una impresa italiana. Invece il 95% dei premi delle strutture sanitarie private è ripartito per circa il 60% tra quattro imprese italiane e il restante 35% fra cinque imprese estere. Su questa linea, anche l’IVASS evidenzia in uno studio del dicembre 2017 che le compagnie italiane sono poco presenti nel mercato delle coperture di strutture sanitarie, nel quale operano in prevalenza imprese estere.

La stipulazione di una polizza in ambito sanitario consente alle strutture, pubbliche e private, di tutelare la propria attività e di proteggersi dinanzi al fenomeno della medicina difensiva.

La nuova visione della polizza, da mero servizio assicurativo a strumento di gestione, consente di migliorare non solo le attività istituzionali della struttura, ma anche di riequilibrare il rapporto con il paziente e con l’intero sistema sanitario nazionale. Il cambio di prospettiva rivoluziona inoltre il rapporto tra l’assicurato e l’assicuratore, i quali pur continuando a essere formalmente due distinte parti del contratto, diventano di fatto due dei principali attori del processo di gestione del rischio, operando in collaborazione tra loro.

Il presidente dell’ANIA, nell’ambito di un report pubblicato nel 2018 intitolato “Allontaniamo i rischi rimaniamo protetti”, lancia un messaggio: «Non tutti sanno che le assicurazioni forniscono protezione fin dal primo giorno, anche quando non accade nulla di negativo. Il costo dell’assicurazione non serve solo a ottenere un risarcimento per gli eventuali danni subiti, ma a stare tranquilli e sereni».

Dunque, lo strumento dell’assicurazione di RC permette alle strutture sanitarie di garantirsi un miglior svolgimento di tutte quelle attività che ruotano intorno al diritto alla salute dei cittadini.